为北京医保参保人定制的北京普惠健康保日前上线 解答热点问题

为北京医保参保人定制的北京普惠健康保日前上线。针对市民近日来最关注的热点问题，记者联系相关负责人进行了解答。很多市民都关心，如果首次投保为健康人群，保障生效后因患特定既往症并发生理赔，第二年续保是否属于特定既往症人群?

针对特定既往症人群，北京普惠健康保通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，让很难买到市面上商业健康险的这类群体“可投保、可理赔”。特定既往症包括恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病等五类。

健康人群在连续参保的情况下，一旦出现特定既往症，参保人仍然可以按照健康人群的标准高比例赔付，应注意自身保障的连续性。

“投保是为了抵抗风险，防止大病导致的严重经济负担，并且没有特定既往症的市民现在投保后，在患了五类既往症后，理赔时是按健康人群的高比例来赔付的，身体健康时早投保可获高比例赔付。”相关负责人表示。

举例来说，假设Y先生以健康人群身份投保，因肺癌多次住院治疗，总治疗费用85.2万元，其中医保报销25.45万元，大病保险报销25.41万元，个人还需承担医疗费用34.34万元(自付14.64万元+自费19.7万元)。为了得到更好的治疗，医生建议他使用肺癌特药欧狄沃，光药费开销就高达39.96万元。投保“北京普惠健康保”后，Y先生只花195元就能获得赔付44.45万元。

这个赔付数字是如何计算出来的?根据保障方案，赔付金额包括三部分，分别为医保内门诊+住院医疗费用(自付一+自付二)赔付、医保外住院医疗费用(自费)赔付、外购特药赔付。第一部分赔付金额为【14.64万元-3.04万元(免赔额)】*80%，即9.28万元;第二部分为【19.7万元-2万元(免赔额)】*70%，即12.39万元;第三部分为【39.96万元-2万元(免赔额)】*60%，即22.78万元。由此计算，这三个赔付数字加起来为44.45万元。

值得一提的是，如果Y先生选择海外特药，第三部分的赔付金额为32.17万元，总赔付金额达到了53.84万元。假设另一位X先生已经患有肺癌，大多数的商业医疗险都不能保，或者能保不能赔，有了“北京普惠健康保”后，他不但可以参保，在符合赔付条件的范围内也可以获得赔付，只是作为既往症人群，免赔额和赔付比例和健康人群有所差异。

(原标题：北京普惠健康保参保人注意，身体健康时早投保可获高比例赔付)

来源：北京日报客户端|记者 潘福达

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