武汉正式实施职工医保门诊统筹 报销比例从50%起步

2月1日起，武汉市人民政府印发的《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》正式生效!在前期实现职工医保个人账户家庭共济的基础上，2月1日起，武汉市将正式实施职工医保门诊统筹，“普通门诊费用不能报销”将成为历史。实施后，武汉市职工门诊治疗费用将纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步，并同步调整职工医保个人账户的计入办法。

建立职工医保门诊统筹制度：

将职工医保参保人普通门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步。

按照《通知》，武汉市在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构、乡镇卫生院) 统筹基金支付比例确定为80%，以鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。同时，考虑到退休人员患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例达到84%，“体现报销政策向退休人员倾斜”。

具体改革内容如下

➤普通门诊统筹无需另行缴费：

符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。

➤支付范围：

普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的规定。

参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。

参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。统筹基金支付设定门诊统筹年度支付限额

➤起付标准：

普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。

在职人员起付标准为700元

退休人员起付标准为500元

➤报销比例：

参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人支付按照下列规定比例分别负担：

在一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构)普通门诊就医

在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%;

退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%。

在二级医疗机构普通门诊就医

在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%;

退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%;

在三级医疗机构普通门诊就医

在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%;

退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。

➤年度支付限额：

普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。