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谁来托住“阳康”住院病人?|世界滚动

时间 2023-01-20 14:50:34 来源:顶端新闻  

倪兰抢到了一台制氧机。

她和母亲生活在安徽省中部某城市,去年12月,母亲感染新冠导致肺炎住院,入院四日,母亲症状加重,意识模糊,“白肺”面积40%。ICU医生问诊后为难地表示,医院只有二十台呼吸机,不够用,只能等。

经过一系列治疗,到了1月,倪兰的母亲眼见好转,人清醒了,能吃下饭。医生一直劝导倪兰,待在医院容易交叉感染,建议她带母亲先回家吃药、氧疗。


(相关资料图)

她没有拒绝。配药方便解决,但母亲住处最近的氧疗点有三五公里远,交通不便。虽说母亲已达到医生判断的出院标准,不吸氧还是会血氧跌到91%,“起床上个厕所都喘得厉害”。这让倪兰忧心忡忡,早在母亲住院期间,她就开始试图网上买制氧机,一连数天,各个网购平台都显示缺货。她幸运地在母亲出院后一天抢到了。

倪兰的母亲在家自测血氧,显示为91%。受访者 供图

新冠第一波感染高峰出现后,各地不同层级医疗机构相继承压,需要量入为出地使用病床。病人何时出院,医生手中的标准灵活而不易把握。

澎湃新闻记者采访了多位不同地区、不同层级医院的医生,除了参考第十版《新冠诊疗方案》,他们均提到要综合考虑病人的身体情况,包括血氧和基础疾病严重程度,也有医生谈到要考虑病房的实际承载能力,甚至病人的经济条件,比如是否负担得起制氧机。

出院后重症病人的后续治疗,也持续考验基层的医疗水平。

腾出一个病区,很快就收满了

去年12月中旬,在北京某三甲医院,医生们前往急诊抢救室时,不得不放慢脚步。

该院医生吕宏对记者形容,急诊科收治的病人挤满了过道、卫生间门口、医生办公室、护士配药室,后来没有床位,有一些病人就歪在轮椅上,输着液。有二十张床的抢救室里,一度有一百个需抢救的病人。百米开外的发热门诊,病人们排起长队,数个小时,缓慢地前行。

12月18日,吕宏所在的科室腾出一部分床位,改成新冠病房,接收急诊的病人,收治的病人由急诊科往里搬。又一个科室腾出了一个病区,也很快就收满了。

在这背景下,医院管理层给各科室下了硬要求:每天至少腾出10%的病床,接收新收治的重症病人。原有的住院病人,要不送重症监护室(即ICU),要不转诊、出院,医院ICU原也只有二十张床,与楼下抢救室一样,膨胀数倍。

有的病人不发烧了、精神头儿好,化验指标也见好,吕宏会劝他们转诊或出院。他解释,肺炎病人的肺部CT表现会滞后一些,而且医院的CT室排队实在太长了;有些病人还得用经鼻高流量吸氧的、上激素与抗生素的就转入二级医院,更好点的直接出院。

有些病人的血氧只有91%,但是相比昨天不到90%,已在进步,吕宏也劝出院了。他期望一些病人的家属已在家备好制氧机。

吕宏说,一些病人经历过在急诊等病床的压力之后,即使症状改善、康复前途明朗,也不情愿出院,担心再犯病了,再进来又困难。他只能耐心劝说,病房里都是新冠病人,有交叉感染的风险。

不过,他觉得自己联系二级医院要床,没有什么压力。他所在的三甲医院是人等床,而下级医院是床等人,跟交接的医生说明治疗方案就能送走。

但是,在另一些地区,即便是三甲医院,“转诊”无法成为选项。

李冰在海南一家三甲医院工作,虽然处于地级市,但市区之外,并没下属的县级市,只有乡镇。而一些乡镇卫生院是没有住院部的。

1月10日,李冰对记者说,最近医院的ICU扩张了大约三倍,每天,他所在的科室出院多少个病人,急诊会很快送来多少个病人,几乎腾不出整理病床、给床消毒的时间。他科室里的医生基本“阳”过一遍,最近白夜班连轴转,对于病房医生,收一个新的病人,意味着更大的工作量,要检查、与急诊医生和家属沟通、写病历。

在他们的工作里,没有转诊或转居家氧疗这种可能。有些病人的病情已不危险,进入对症治疗的阶段——需要化痰的吃氨溴索,咽痒的吃地氯雷他定,以及调理下高血压、糖尿病等基础疾病,血氧达不到93%的继续吸氧。另一边,急诊的人在微信群里等着他们报空余病床,甚至亲自跑来他们病区,看有没有床,令人感到疲累。

李冰眼见病人太多,不仅急诊科的人在到处找床,ICU也成立了新的病区,用来收治已结束ICU治疗、但又无法送入普通病房的病人。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾在文章中提到,中国存在过度住院现象:“美国著名的大医院,例如麻省总医院病床不到1000张,梅奥诊所不到1500张,而中国三级医院的病床数平均达到905张,其中三甲综合医院病床数更高。”

麻省总医院医生杨乔欣对记者说,2020年下半年,美国流行毒力更强的新冠原始株,送来的肺炎病人,不送ICU的情况下,住院周期是5天左右,有一些病人三天就出院了。杨乔欣认为反应炎症的C反应蛋白比较关键,明显越过高峰就可以,不用等它跌到正常位置。

大医院较高的床位周转率,需要医院附近及各个社区里的康复治疗机构配合着。杨乔欣说,在美国,病人进入康复阶段,可以送康复治疗机构,机构的医生每周只查房一两回,主要靠治疗师观察、保证营养;病人可以在康复机构里吸氧,住上两周;也可以在家自备一个制氧机,再请一个“家访护士”,隔天上门看一看康复情况。

这些机制可以减轻医生的压力。持续监测出院病人的情况下,他估计少于10%的病人会在一个月内被送回医院,“不比其他疾病更高”。

他说,当地2020年上半年也走了一段艰难的路,那时候,口罩、ICU医护、设备都不够用,康复机构也不够用——杨乔欣的理解是,那些机构也怕新冠。于是,医院里“压床”严重,病人无法出院。后来,辟出几家专门收新冠病人的康复机构,情况才有所好转。

“什么情况出院才是安全的”

从李冰的工作的三甲医院出来,开车一两个小时就是海边,路上会经过一些下级医院。但是,即便被急诊科催着,李冰也不会开口劝病人转诊去这些下级医院,因为那里病房较破旧、窄小,药不全,也不一定能吸上氧。据他所知,这些医院没有中央供氧系统。也许他们有氧气瓶,但无法确认能同时供给几个人吸氧。

2020年前,李冰尝试过把病人往小医院送,“很多地方新病房建了,盖新楼了”,他想试试把ICU出来的病人转去,小医院却怕治出事故,不敢收。

“不敢”是双向的。采访中,有其他的县医院医生对记者表达对本地乡镇卫生院的不信任,有时候,会在接诊中看到基层医疗机构的能力欠缺。

虽然吕宏能对接上二级医院,大城市的医生也不一定能顺利为康复期的病人顺利办理转院。

一名广州三甲医院呼吸内科医生刘刚对记者说,二级医院的床也不多,而且,“病人既然来了三甲,就不会因为报销比例的问题转回去二甲,都是治好了才愿意走。”

三甲医院还可能遇到下级收满的情况。1月初,一名武汉三甲医院医生接受其他媒体采访时表示,科室里“收的三分之一的新冠病人,都可以在基层医院治疗”;他所在医院的二三公里之外即是一家大型二级医院。1月16日,该院呼吸内科医生回复记者,没有三级医院转来的病人,病房里所有病人都是本院收治的,工作量很大,危重病人多。

记者从河南多位乡镇卫生院院长处获知,当地有些乡镇卫生院没有病房;办得好的卫生院,就会在疫情中收满病人,无暇为上级机构提供什么。

1月中旬,有的卫生院有了空的病床,但没有收到转诊的病人,一名河南乡镇卫生院长回忆:“以前有过这事,来回转诊,医院预留床位给乡村医生转诊的病人,好转后再转回村里,后来不了了之。”

根据去年12月初发布的新冠分级诊疗方案,亚定点医院只接收普通型、高龄与有严重基础疾病的无症状感染者与轻型病例,但对于能力较强的基层医疗机构,病人涌入的时候,还是会“应收尽收”。

重庆一乡镇卫生院平时能做一些小的手术、能给人治肺气肿,早已装好中央供氧系统。一共有八十张病床。院长张强对记者回忆,12月底到1月5日左右,卫生院压力最大,一度有118名住院病人;在他印象里,其中“30%-40%是肺炎病人,40%是有基础疾病的病人”。他说,住院的肺炎病人是看着有“白肺”倾向的才收治,轻度感染、年纪也不特别大的,都在门诊输液。

张强的父亲也有点肺部感染,住不进县医院,张强看着用药和卫生院差不多,自己收治了父亲。卫生院有两名职工也因肺炎住进了自己单位的病房。

张强对记者说,如果是高龄、有基础病的新冠患者,即便症状减轻,劝他们出院会有很大的心理压力。他感到,难以判断什么情况出院才是安全的,“除非他们愿意出去,否则我们不会(强求)”。

最近,张强管理的卫生院有了空床,但没有收到上级下转的病人。据他观察,从医院出院后来门诊吊水、吸氧的极少。

有一些地区的医联体结合更为紧密一些。1月15日,湖北一家县医院呼吸内科主任胡阳告诉记者,院内有一个专家小组,判断哪一些稳定期的病人可以送乡镇卫生院康复,“一个人不敢拿这个主意”。

在疫情高峰期,乡镇截留了一部分重症病人,最近情况好转,卫生院有了空床,胡阳说能把稳定期的病人往下级卫生院送了,不过数量不是很多。

县医院一般有900个住院病人左右,今年,高峰期扩充到1200个住院病人,胡阳觉得炎症指标越过峰值,血氧超过90%就可以出回家。按他理解,有些老人皮肤凉、血液循环不好的,测出来的血氧都低,没有呼吸困难的症状就可以。他很少和病人提掏钱准备制氧机的事,觉得不现实,“我们这地方经济条件差。”

居家氧疗的可能

张强对记者说,有一些病人不想出院,但目前“压床”不严重,一是因为经济问题,住院有些花费;二是因为春节临近,老人的子女返乡,都有人照顾;三是因为“农村有些人,能自己扛过去的时候,可能基本不管(治疗)”。

一名江苏某县医院呼吸内科医生也表示,在收治阶段,卫生院代替县医院分流了一部分病人,县医院的新冠病房里住的是“县里的重症病人和农村危重病人”;而在治疗后期,他不会建议农村人转院康复,而是治疗到没有明显症状,直接办理出院。他说,农村病人往往节约一些,不想留院观察:“农村人大多征求医生意见,如果问题不大,可以提前出院就出院,毕竟年关。”

他也不把在家用制氧机当做一种可能,因为:“农村留守老人不太会用。”

1月16日,一名浙江省县医院院长接起记者电话,语气疲惫:“现在县里还是病人很多。”该县把需要上呼吸机、经鼻高流量吸氧的病人收入县医院,可以用一般制氧机吸氧的轻症病人在乡镇卫生院,出院标准之一是血氧达90%;虽然,当地一直有“家庭病床”的做法,即重病人居家,由乡镇卫生院统筹,医生上门服务,不过,目前并没有医生携制氧机帮助患者居家氧疗的机制,在他看来“这很麻烦”。

1月2日,公益组织NCP生命支援启动制氧机漂流计划。该计划的最初目标是支援无法及时住院的病人。1月17日,该组织发起人郝南对记者说,最近,为即将出院的肺炎病人向他求制氧机的越来越多,据他观察,一些地区仍处于重症高峰期,肺炎的病程较长,一些血氧较低的病人被催着出院,可能与当地的呼吸内科仍在鏖战有关。

即便是出于公益的目的,郝南自己去求制氧机,也感到很不容易。他对记者说,通过他们的问卷形式登记愿意转让的制氧机主数量不够多,难以匹配求助需求,志愿者们一一打电话了解,除了一些拿着保健制氧机搅局的,大半都是想有偿转让;他们考虑着地理位置远近,把潜在的买家和卖家拉到一个群里,又经常因为价格的原因谈不拢。一台5升的医用制氧机市场标价大约5000元,有的求制氧机的人表示,不能承受。

另一方面,“后台好多人问我,家里有老人,该备一台什么样的?”郝南想到,每个人为了自己的家人考虑,(提前囤制氧机)又有什么谴责,有什么可责备呢?他一边这么想,一边回复,“现在别备。”

1月19日,工业和信息化部总工程师田玉龙在新闻发布会上表示,制氧机4天内日产量提高280%,最高日产量可超2万台,“供给已能满足医疗机构基本需求”。

资源有限的情况下,NCP生命支援找到制氧机,仍然紧着情况危险的居家老人。对于要出院的重症病人,郝南一般劝他们,先找社区解决。

国内一些城市的社区已可以提供灌氧,麻烦的是,郝南观察到有的社区卫生服务中心,制氧机无法24小时运转,而且灌氧设备的压力不够,没法给容积较大的5到10升的瓶子灌氧。这种氧气瓶“医疗器械商店能买到”。他建议,患者家属可以去医用氧气厂充气,也可以干脆买一批容积一升的瓶子,就是比较沉。

1月18日,记者在购物平台上搜索“制氧机”,虽商家保证“尽早发货”,但客服都无法承诺有货或说出准确的发货时间。

记者询问多家制氧机网店,均表示无法保证到货时间。

据美国互联网医疗健康信息服务平台WebMD,低氧血症可能造成缺氧,即身体各个脏器收不到足够氧气,进而伤害机体。官网介绍,缺氧的常见症状包括,皮肤颜色发蓝、或呈红色,意识模糊,咳嗽,心率加快,呼吸急促等。出现缺氧症状应及时送医。

严重的肺炎可能造成的后遗症之一是肺损伤,导致病人血氧长期处于较低的水平。英国心肺研究所的一项研究跟踪了3700名曾于2021年因新冠入院的患者出院后240天的表现,发现约11%的人有不同程度的肺部异常。

农业农村部总农艺师、发展规划司司长曾衍德在1月18日的新闻发布会上表示,“正在为每个乡镇卫生院免费配备1台制氧机”。

不同地区配置氧疗设施的情况不同。1月17日,浙江省某县卫生健康局副局长告诉记者,这次疫情之前,该县所有乡镇卫生院和一部分村卫生室可以提供病人吸氧,“一些偏远山村还不能”。吸氧对于院前急救和慢性病的治疗都有作用。

他们幸运地在2022年8月刚办好中医院搬迁,新址面积较大,因此相对平稳地“应收尽收”,只是医疗人员和设备的配备仍需快速扩张。他说,当地出院标准是血氧回升至95%。

2022年12月底,公益组织“大爱清尘”对一些重庆、陕西、湖南等地的县医院和乡镇卫生院进行调查,结果显示,80% 紧缺制氧机,其中 17.5% 没有制氧机。

组织康复活动,也需因地制宜。“大爱清尘”副秘书长曹瑞珩对记者说,以尘肺病的医疗来看,由于一些尘肺病患者居住地距离县医院太远,因此他们一般与乡镇卫生院合作,成立尘肺病康复中心;而乡镇卫生院,仍然距一些患者家有几十公里。所以,也要以村为单位开展康复活动。

(文中倪兰、吕宏、李冰、刘刚、张强、胡阳为化名,澎湃新闻记者刘浩南、何锴、实习生贾芳对本文亦有贡献。)

来源:上观新闻 作者:澎湃新闻

标签: 三甲医院 二级医院 住院病人

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